보험 계약 전 알릴의무 사항 제대로 알기

보험 계약을 체결하게 되면 피보험자가 병원에 다닌 기록이 있거나 진단받은 사유가 있을때 보험사에 알려야 하는 의무가 있으며, 이를 고지의무 혹은 계약전 알릴 의무사항 이라고 합니다. 

이로 인해 부담보가 잡히거나 가입이 거절되는 등의 불이익이 발생하기도 합니다. 

보험사의 잘못된 교육이나 설계사 개인의 욕심으로 인해 이러한 고지 의무를 지키지 않아 피해를 보는 사례들이 많고, 

그로 인해 고지에 관한 사항들이 계속 추가가 되고 있습니다. 

그래서 오늘은 계약 전 알릴의무 사항, 고지사항에 대해 정확하게 알아보는 시간을 가져보겠습니다^^

위에 사진은 동부생명 알릴의무 사항에서 발췌를 한건데요, 빨간색으로 표시한 부분이 가장 중요하기 때문에 자세히 설명을 드리려고 합니다. 

실제로 3, 5, 6, 7번을 회사에서는 가장 중요하게 보고, 순서는 회사마다 다를 수 있으니 번호에 너무 얽매이지는 마세요^^

3. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?

①질병확정진단       ②질병의심소견       ③치료       ④입원       ⑤수술(제왕절개포함)       ⑥투약

==> 건강검진도 포함이 되고 확정진단이 아닌 의심소견, 치료, 투약 모두 포함이 됩니다. 즉, 3개월 이내 병원 기록은 고지사항에 해당이 됩니다. 

Ex1) 3개월 이내에 감기로 1일 통원 -> 고지사항 해당

Ex2) 3개월 이내에 건강검진을 받고 단백뇨가 의심되니 추가검진을 받으라는 소견 -> 고지사항 해당

5. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까? 

==> 사실 이 부분이 논쟁이 가장 많은 부분입니다. 중간에 "또는"이라는 단어 때문인데요, 위 내용을 두가지 의미로 나눠서 생각하면

  1년 이내에 의사로부터 진찰을 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?

  1년 이내에 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?

즉, 진찰을 받고 추가검사를 받은 것도, 검사를 통해 2차검사를 받은 것도 모두 고지사항에 해당되는 내용입니다. 

Ex1) 속쓰림으로 내과 방문 -> 진료 -> 의사가 위 내시경을 받으라고 해서 검사 -> 고지사항 해당

Ex2) 건강검진 질병의심소견 -> 상급병원에서 정밀검사 -> 고지사항 해당

6. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?

①입원          ②수술(제왕절개포함)         ③계속해서 7일이상 치료          ④계속해서 30일 이상 투약

※여기서 "계속하여"란 같은 원인으로 치료시작 후 완료일까지 실제 치료, 투약받은 일수를 말합니다. 

==> 3번 질문에 비해서는 조금 더 구체적으로 고지를 하게 되어 있습니다. 이 질문에서 애매한 부분은 "계속하여"라는 단어인데요, 

"계속하여"라는 뜻은 같은 원인으로 치료를 시작한 후 완료일까지 실제 치료, 투약받은 일수를 말합니다 

Ex1) 위염으로 한달에 한번씩 7개월 치료를 받았다면 -> 계속하여 7일 이상에 해당 -> 고지사항 해당

Ex2) 위염으로 한달에 한번씩 병원을 가면서 10일분씩 3번 처방을 받았다면 -> 계속하여 30일 이상 약처방에 해당하므로 -> 고지사항 해당

7. 최근 5년 이내에 아래 11대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?

ⓐ암   ⓑ백혈병   ⓒ고혈압   ⓓ협심증   ⓔ심근경색   ⓕ심장판막증   ⓖ간경화증   ⓗ뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색)   ⓘ당뇨병   ⓙ에이즈(AIDS) 및 HIV보균   ⓚ(실손의료비 가입의 경우)직장 또는 항문 관련 질환(치질, 치루(누공), 치열(찢어짐, 항문 농양(고름집), 직장 또는 항문탈출, 항문출혈, 항문궤양)

  ①질병확정진단       ②치료       ③입원       ④수술       ⑤투약

==> 위 11대 질병은 따로 치료가 없이 진단만 받아도 고지사항에 해당합니다. 

보험가입시 보장범위나 보장내역도 중요하고 월납 보험료도 중요하지만, 고지사항(알릴의무사항)도 매우 중요한 사항입니다. 

아무리 좋은 보험에 가입이 되어 있어도 제대로 고지를 하지 않은 채 가입을 하고 추후에 고지하지 않은 사실이 밝혀지게 되면 보상에 문제가 생기는 것은 물론, 계약이 무효가 되는 경우도 있습니다. 

번외적으로 말씀을 드리면, 손해보험은 선심사 후청약, 생명보험은 선청약 후심사를 합니다. 

손해보험은 청약 전에 심사를 먼저 하기 때문에 청약이 들어가고 난 후에는 과거 병력으로 인한 부담보나 거절은 없지만 청약 전 고객과 긴밀한 상담을 해야 청약 진행이 가능하고, 

생명보험은 청약 후에 심사를 하기 때문에 청약이 들어간다고 해서 끝이 아니라, 보험사의 승낙이 떨어질 때까진 가입 됐다고 안심할 수는 없습니다. 

또한 생명보험은 가입후 직업이 변경되어도 처음 청약이 들어가는 시점의 직업이 반영되지만, 손해보험은 청약 후에 직업이 변경 되었는데 변경된 직업을 고지하지 않으면 변경된 직업에 따라 지급이 거절될 수 있습니다. 

간혹 설계사분들이 고지사항에 적어야 하는 부분을 적지 말자고 하면서 "3년동안 이걸로 병원가거나 청구만 안하면 된다"라고 말을 하는 경우도 종종 있습니다. 

당장 전산 심사에 걸리지 않으면 가입은 가능하지만 보상이 되는 시점에는 가입당시 병력을 숨김으로 인해 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등의 불이익을 당할 수 있습니다. 

보험은 1~2년 앞만 보는것이 아닌 평생을 보고 가는 상품입니다. 가입을 하는 목적은 보험금 수령에 있으니 나중에 문제가 되지 않으려면 번거롭고 어렵더라도 꼼꼼히 살펴보고 가입을 하는 것이 가장 중요하다고 생각이 됩니다. 

더 자세한 문의를 원하시면 아래 1:1 카카오톡 상담을 이용해 주세요^^