실손의료비 제대로 알기

실손의료보험이란 환자가 병원에서 실제로 지불한 비용을 보장해주는 건강보험을 말합니다.

다른말로 실비보험, 실손보험이라고도 하죠. 

현재 대한민국 실손가입률이 60% 정도 된다고 하니, 성인의 대부분은 실손의료비에 가입이 되어있습니다. 

하지만 실제로 실손 적용이 되는지 안되는지 모른채로 가입해서 

"왜 건강검진은 실손이 안되냐" "왜 교통사고 나서 치료받은건데 실손이 안된다고 하냐" 하는 민원들을 종종 접하게 됩니다. 

국민건강보험에서 적용받는 급여와 적용받지 못하는 비급여 항목에 대해 모두 보장을 해주며, 치과나 피부과, 성형외과 등은 보장이 안되는 항목이 대부분이며

한의원은 가입한 시기에 따라 보장 범위의 차이가 있습니다. 

실손의료비, 언제부터 생겨서 어떻게 보장받고 있는지 확인 해보겠습니다^^

<실손의료비 변천사>

위에 표에서 보이는 것 처럼 실손의료보험이 생긴이래, 좋은 조건으로 바뀐 경우는 거의 없습니다. 

본인부담금도 점점 늘어나고, 위험률이 높아지는 MRI, 도수치료, 주사요법에 관한 진료비는 2017년 4월1일을 기점으로 실손의료비 특약으로 변경이 되어

본인부담금을 늘려(진료비의 30%) 보험금을 받거나, 보험금 수령을 포기해야 합니다. 

실손보험료 자체는 이번 개정을 통해 내려가긴 했지만 MRI, 도수치료, 주사요법 특약을 추가하면 실제 절감된 금액은 10% 내외 정도가 됩니다. 

가입시기에 따라 조금씩 차이는 있지만 대부분 보상하지 않는 항목은 비슷한데요, 약관상 보상하지 않는 내용은 아래와 같습니다. 

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우(단, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명되는 경우는 보상)

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때 악화된 부분

5. 치과 비급여, 한방 비급여

6. 본인부담금 상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 환급이 가능한 금액

7. 건강검진, 예방접종, 인공유산(단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료 목적으로 인한 경우는 보상)

8. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임 복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함). 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용(단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료 목적으로 인한 경우는 보상)

9. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(단, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 보상)

10. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

  -쌍커풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대∙축소수술, 지방흡입술 등

  -사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술

  -안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술

  -외모개선 목적의 다리정맥류 수술

  -그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여 대상에 해당하는 진료

11. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용, 간병비

12. 자동차보험(공제포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비(본인부담의료비 제외)

13. 국민건강보험법 제 42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

[상해보장(상해입원, 상해통원)의 경우]

  1)전문등반, 글라이더 조정, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

  2)모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행 또는 시운전(단, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상)

  3)선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승

  4)임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 발생한 의료비(단, 회사가 보상하는 상해로 인한 경우는 보상)

  5)전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

[질병보장(질병입원, 질병통원)의 경우] (*괄호 안은 표준질병사인분류코드 의미)

  1) 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)

  2) 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96~N98)

  3) 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)

  4) 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

  5) 비만(E66)

  6) 요실금(N39.3, N39.4, R32)

  7) 직장 또는 항문질환 중 비급여 부분(I84, K60~62, K64)

  8) 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비

  9) 단순한 피로 또는 권태

  10) 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

  11) 발기부전(impotence)∙불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

[2017.4.1 이후, 기본형만 가입한 경우 특약의 보장항목은 보상하지 않음]

  1. 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료로 인하여 발생한 의료비

  2. 비급여 주사료(다만 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상)

  3. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여의료비(조영제, 판독료 포함)

  4. 1~3과 관련하여 자동차보험(공제포함) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담 의료비

위에 항목을 제외하고는 본인이 가입한 시기에 따라 본인부담금을 제외하고 전부 보상이 가능하다고 보시면 됩니다.

(참고로 정신과 질환은 급여항목은 보상이 가능합니다.)

또한 실손의료보험은 각 계약에 따른 갱신주기에 따라 갱신이 되는데요, 

나이가 젊을때는 보험료가 오히려 낮아지는 마이너스 갱신이 되기도 하지만 나이가 들어감에 따라 갱신 보험료가 얼마나 오를지 모르는 갱신에 대한 부담도 큽니다. 

각 회사의 위험률에 따라 보험료 갱신이 되는데, 갱신주기가 3년이나 5년인 상품들은 3년 혹은 5년에 한번씩 그만큼 쌓여있던 인상률로 인해 

한번 갱신이 될때 1년갱신 상품에 비해 갱신 폭이 커지게 됩니다. 하지만 갱신이 그만큼 자주되지 않는 장점도 있죠^^

꼭 필요한 보장만 저렴하게 가져가는것도 좋지만, 한번 가입하면 특약추가가 어려울 수 있으니 가입할때 면밀히 검토해서 가입을 하시는게 좋을것 같구요, 

갱신폭이 크지 않다면 확인은 한번 더 해보는게 좋겠지만 가급적 해지하지 않고 유지를 하는걸 추천 드립니다. 

오늘은 글씨가 많은 포스팅이 되어버렸네요...^^;; 

궁금하신 점은 아래 카카오톡 1:1 상담을 이용해주세요^^ 

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